O Hospital Israelita Albert Einstein, tal como se conhece até agora, é um edifício imenso de 363,8 mil metros quadrados no bairro do Morumbi, zona sul da capital paulista. Para uma moradora de Barueri – na região oeste da Grande São Paulo – que tenha uma gravidez problemática e precise se dirigir com urgência até o hospital, o tempo de deslocamento, num dia de semana e fora do horário de pico, beira os 40 minutos, muito acima do desejável numa emergência.

Atualmente, no entanto, o Einstein não está somente no Morumbi. Essa mesma mulher pode levar menos de 15 minutos para chegar a Alphaville, onde o hospital instalou uma de suas sete unidades avançadas, fortemente interconectadas, que em conjunto cobrem a região oeste da capital e região metropolitana. Elas oferecem serviços de urgência, atendimento especializado, cuidados básicos e exames. Além disso, o Einstein de Alphaville é especializado em atendimento materno-infantil e conta com as tecnologias mais modernas em medicina fetal, equipamentos de imagens, densintometria óssea, mamografia e ultrassonografia, entre outros serviços essenciais para atender as gestantes.

Desde que o hospital começou a implantar essa estratégia, em 2010, a quantidade total de médicos passou de 804 a 1.445, e a quantidade de egressos anuais subiu de 39.110 para 53.501. Ao mesmo tempo, a taxa de ocupação de leitos diminuiu de 85,3% para 81,4% (muito próxima do ótimo), e o tempo médio de permanência na unidade do Morumbi caiu de 5 para 3,2 dias.

“Não precisamos construir novas estruturas na central (Morumbi) porque com as unidades-satélite atendemos às necessidades dos nossos pacientes e podemos otimizar os recursos para casos mais específicos”, diz o presidente da instituição, Sidney Klajner. Dessa forma, a unidade central cada vez mais se especializa em casos complexos.

Essa sistemática, que parece óbvia, representa na verdade uma grande mudança de paradigma em relação ao papel de um hospital. O modelo de descentralização está dando alta à ideia muito arraigada de que um hospital deve ser uma megraestrutura que concentre fisicamente todos os serviços médicos de todas as especialidades e em todos os níveis de complexidade.

O novo paradigma, por sua vez, procura desenvolver uma estrutura organizacional que descentralize a infraestrutura hospitalar, distribuindo-a geograficamente e integrando-a tecnologicamente, de modo que seja possível gerar vocações e especializações para cada unidade. Ao mesmo tempo, mudam as relações com os pacientes, que são colocados no centro da gestão e envolvidos ativamente nos processos de atenção, prevenção e promoção de sua saúde no local em que se encontrarem. Além disso, esse modelo busca promover a desospitalização rápida nos casos mais simples para se concentrar nos mais complexos, apoiando-se em redes de alianças com entidades externas, como a atenção pública primária e outras redes hospitalares.

Atendimento remoto

Interessados nessa modalidade e na sua possibilidade de ser replicada, consultamos a respeito 12 dos 20 melhores hospitais latino-americanos na avaliação do ranking de AméricaEconomia. Para todos eles, a mudança é inevitável.

“Se não mudarmos de paradigma, não haverá hospital que suporte a carga que teremos no futuro”, diz Alfredo Guerreros, diretor médico da Clínica Internacional de Lima, no Peru. A instituição já tomou algumas medidas nessa direção, oferecendo serviços em prédios comerciais de distritos mais afastados do centro da capital. Já o Hospital Italiano de Buenos Aires, na Argentina, que conta com dois centros de alta complexidade, criou uma rede de 23 unidades médicas de atenção primária em especialidades de alta prevalência, como ortopedia, traumatologia, oftalmologia, ginecologia e obstetrícia.

Se não abrem um centro próprio, algumas instituições fazem convênios com entidades de redes de planos e operadoras de saúde. Um exemplo é o Hospital Santa Paula, da capital paulista, que tem convênios com hospitais de retaguarda associados a operadoras para dar sequência ao tratamento de pacientes em casos de menor complexidade.

O Centro Médico Imbanaco, de Cáli, na Colômbia, está distribuindo alguns serviços de diagnóstico e imagens, o que permite oferecê-los numa extensa rede de centros médicos na cidade de 2,4 milhões de habitantes. Por sua vez, o Hospital Universitário Austral, de Buenos Aires, está levando sua telemedicina cada vez mais longe, incluindo localidades na Bolívia e no Peru.

Não basta, entretanto, levar o hospital ao paciente. Além da melhoria no acesso, a descentralização implica melhoria no atendimento propriamente dito. Uma das principais promessas do novo paradigma é que os pacientes tenham melhores resultados clínicos. O efeito mais evidente da mudança organizacional é a diminuição de infecções hospitalares e de outros eventos adversos, pois a desospitalização – que oferece condições para o atendimento remoto – e a separação dos pacientes de acordo com a complexidade minimizam o contato entre os enfermos.

“O uso da telemedicina em casos de alto risco, em apoio a pequenos hospitais do Vale do Cauca, tem sido útil para diminuir a morbidade e a mortalidade em termos globais, porque esses hospitais, por serem menos complexos, adquirem a condição de lidar melhor com os pacientes, e assim evitamos transferências para a nossa instituição”, aponta Jorge Madriñan, subdiretor médico da Fundação Valle del Lili, da Colômbia. “Com isso, tanto os pacientes de fora de Cáli quanto os que estão hospitalizados na cidade são beneficiados”.

A desospitalização tem efeitos positivos na recuperação do paciente por conta dos aspectos emocionais – pelo fato de estar em casa e pela proximidade com a família –, mas também tem impacto nos indicadores clínicos. “Se um paciente chega com pneumonia, quase sempre se resolve a situação com algumas poucas doses de antibióticos, mas muitas vezes ele é hospitalizado por eventuais complicações, o que pode trazer riscos. Podemos fornecer essas doses sem a internação. Para isso, desenvolvemos um modelo de desospitalização que permite o acompanhamento do paciente a distância, tendo a possibilidade de chegar a ele para monitorá-lo e responder a eventualidades, além de prover as instruções para que a família possa se responsabilizar, ao lado do próprio paciente, pelo seu cuidado”, explica Otavio Gebara, diretor médico do Hospital Santa Paula.

Equipes volantes

Vários outros hospitais estão indo à casa dos pacientes, em especial para os casos de recuperação depois de uma internação e de doenças crônicas, montando equipes multidisciplinares que se deslocam pelo território. O Einstein possui também a figura de uma enfermeira educadora que atende os pacientes e suas famílias, e ainda provê tecnologia de ponta na moradia para atendimento a distância.

Por sua vez, o Hospital Italiano, que também montou uma equipe desse tipo, registra um aumento surpreendente em alguns índices. “Hoje temos mais pacientes atendidos no modelo domiciliário do que dentro do hospital, que tem 780 leitos. Além disso, realizamos cerca de 5 mil consultas domiciliares por mês”, afirma Marcelo Marchetti, diretor do hospital.

A atenção clínica também melhora com esse novo paradigma: uma vez que o paciente é o centro da gestão, as capacidades hospitalares são reorganizadas, passando-se de departamentos de especialidades, focados nas patologias, para unidades funcionais que se formam ao redor de pacientes complexos. “No caso concreto de uma grávida com uma cardiopatia, não se fica na dependência da unidade de cardiologia ou da obstetrícia, mas atua uma rede de profissionais ad hoc, composta para atender a necessidades particulares de casos como esse, o que faz com a paciente receba uma atenção integral”, descreve Diego Duque, diretor do Hospital Universitário da San Vicente Fundación, de Medellín, na Colômbia.

Todo esse quadro redunda no fortalecimento do modelo da experiência do paciente. “As necessidades das pessoas são de rapidez e proximidade, e o desafio do hospital é a reengenharia das operações, oferecendo o que o paciente necessita, e que ele mesmo defina aquilo de que necessita”, diz Bernd Oberpaur, diretor médico da Clínica Alemã, de Santiago do Chile.

Eficiência no centro

Todas as medidas de descentralização e desospitalização expressam, de maneira direta ou indireta, indicadores de eficiência hospitalar que redundam em melhor gerenciamento dos recursos clínicos, como as próprias instalações e leitos, o que por sua vez torna a operação mais eficiente do ponto de vista do custo/benefício. 
A Clínica Alemã, o Hospital Santa Paula e o Hospital Oswaldo Cruz alcançaram um tempo médio de internação de 2,9; 3,8 e 4,8 dias respectivamente, enquanto que a média dos hospitais dos países da OCDE é de 7,8, de acordo com dados do Health at a Glance 2017, da OCDE Publishing. Essa situação ampliou de fato a capacidade das instituições de receber pacientes.

Ao mesmo tempo, cerca de 60% das sessões de quimioterapia da Clínica Alemã e um terço das 55 mil cirurgias anuais do Hospital Italiano são ambulatoriais, deixando espaço para internações mais complexas e com maior retorno financeiro aos hospitais. “No nosso caso, a rotatividade nos leitos aumentou em 15%, sem que tivéssemos a necessidade de fazer uma ampliação física”, diz Gebara, do Santa Paula.

Para alcançar esses resultados, os hospitais precisaram mudar seu modelo de trabalho. Os casos mais exitosos são os das instituições que introduziram incentivos do tipo pay for performance, no qual a remuneração do corpo clínico é definida pela dificuldade de prestação do serviço e seu resultado, substituindo o sistema fee for service, que remunera a quantidade de dias de cuidado. Dessa forma, o médico é incentivado a mudar sua forma de atenção visando à desospitalização do paciente ou à sua transferência para outro centro – e o hospital ganha por fidelizar os pacientes por conta da qualidade do atendimento, continuando a servi-los por meio de esquemas de prevenção e promoção da saúde, e porque se concentra nos casos mais complexos.

A tecnologia também é chave. O Einstein, por exemplo, por meio de big data gerado por experiências anteriores e de um sistema de inteligência artificial, determina em cada uma de suas unidades de emergência a possibilidade de internação de um paciente e seu diagnóstico com até 94% de precisão, apenas a partir de indicadores clínicos básicos, apontando de maneira imediata o leito da unidade relacionada à condição clínica. “Dessa forma, conseguimos reduzir em uma hora e vinte minutos a espera para um leito e descobrimos que o tempo de internação de um paciente, com diagnóstico correto e internado na ala correta, diminui em 13%”, aponta Klajner.

Outra maneira de economizar e ao mesmo tempo facilitar a descentralização é a conversão digital do histórico clínico. Com esse recurso, o hospital pode acessar a história, as imagens, os exames de laboratório e outras informações do paciente de forma sincronizada, atualizada e compartilhada por todas as unidades da instituição – desde a central de controle até o celular de uma enfermeira –, evitando gastos com a duplicação de procedimentos médicos e de trâmites administrativos.

“A portabilidade eletrônica de dados permite tornar concreta a descentralização, pois facilita a interconsulta com profissionais de outras instituições que encaminham pacientes e com as operadoras de saúde, de maneira que se assegure a cobertura”, considera Sinay Arévalo Leal, diretor de inovação e planejamento da Fundação Cardioinfantil, da Colômbia.

Com a descentralização hospitalar, provavelmente caminhamos para um cenário em que as internações ficarão limitadas aos quadros graves, pois para aquelas menos complexas as soluções estarão mais à mão, num modelo que remete ao dom da ubiquidade.

 

Agradecemos pelas entrevistas concedidas pelos diretores médicos dos hospitais Albert Einstein, Clínica Alemã, Fundação Valle del Lili, Italiano de Buenos Aires, Fundação Cardioinfantil, Fundação Cardiovascular, Hospital Universitário Austral, Centro Médico Imbanaco, Oswaldo Cruz, Clínica Internacional, San Vicente Fundación e Santa Paula.